Asistenta si supravegherea persoanelor cu tulburari mintale

Asistenta si supravegherea persoanelor cu tulburari mintale

A). TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP ANTISOCIAL - elemente introductive

Caracteristica esentiala a acestui tip de personalitate este reprezentata de continuitatea unui comportament antisocial constand din violarea drepturilor celorlalti. Acest comportament debuteaza inainte de varsta de 15 ani, persista la maturitate si conduce la esecuri in plan socio-profesional (imposibilitatea de a mentine un loc de munca pe o perioada de cativa ani).

Minciuna, furtul, bataia, absenteismul, rezistenta opusa autoritatilor reprezinta semne precoce, aparute din copilarie, la care se adauga comportamentul sexual agresiv, abuzul de alcool si droguri, la adolescenta. La varsta adulta comportamentul se mentine intre aceleasi limite, la care se adauga incapacitatea de a sustine o activitate profesionala constanta, de a-si asuma rolul de parinte si de a se supune normelor sociale si civile.

In ciuda prezentei constante a unui intelect normal, in cazul acestei tulburari apar frecvent semne de suferinta subiectiva, constand in stari de tensiune, incapacitate de a suporta singuratatea sau tristetea si convingerea (adesea corecta) ca ceilalti sunt ostili. Dificultatile personale tind sa persiste si in viata adulta, chiar daca trasaturile antisociale cele mai flagrante diminueaza. Aproape inevitabil se produce o perturbare insemnata a capacitatii de a mentine relatii apropiate de durata, marcate de caldura si responsabilitate, cu familia, cu prietenii.

Criteriile de diagnostic al tulburarii de personalitate de tip antisocial sunt:

1. Varsta de cel putin 18 ani;

2. Debutul inaintea varstei de 15 ani, indicat prin trei sau mai multe dintre urmatoarele manifestari, aparute inaintea acestei varste:

-    & 323e43d nbsp;    lipsa nemotivata de la scoala;

-    & 323e43d nbsp;    eliminarea sau exmatricularea din scoala pentru un comportament neadecvat;

-    & 323e43d nbsp;    performante scolare scazute fata de asteptari, in raport cu un QI evaluat sau cunoscut;

-    & 323e43d nbsp;    delincventa;

-    & 323e43d nbsp;    fuga de acasa;

-    & 323e43d nbsp;    tendinta de a minti in permanenta;

-    & 323e43d nbsp;    raporturi sexuale intamplatoare, repetate;

-    & 323e43d nbsp;    abuz frecvent de alcool si droguri;

-    & 323e43d nbsp;    furturi, vandalism;

-    & 323e43d nbsp;    incalcarea cronica a regulilor acasa sau la scoala;

-    & 323e43d nbsp;    initierea de violente, lupte, batai.

3. Incepand de la varsta de 18 ani, cel putin 4 din urmatoarele manifestari ale comportamentului:

-    & 323e43d nbsp;    schimbari prea frecvente ale locului de munca (trei sau mai multe in 5 ani);

-    & 323e43d nbsp;    somaj prelungit (6 luni sau mai mult in 5 ani);

-    & 323e43d nbsp;    absenta masiva de la serviciu (trei zile sau mai multe intarzieri sau absente pe luna);

-    & 323e43d nbsp;    parasirea succesiva a catorva slujbe, fara a avea in vedere altele;

-    & 323e43d nbsp;    lipsa capacitatii de a exercita rolul de parinte responsabil, evidentiata de unul sau mai multe din urmatoarele aspecte:

o    & 323e43d nbsp;  copil malnutrit;

o    & 323e43d nbsp;  imbolnavirea copilului din lipsa unui standard minim de igiena;

o    & 323e43d nbsp;  greseli in ingrijirile medicale acordate unui copil grav bolnav;

o    & 323e43d nbsp;  dependenta copilului privind hrana sau adapostul, de vecini sau rude, care nu locuiesc in aceeasi casa;

o    & 323e43d nbsp;  absenta supravegherii pentru un copil sub 6 ani, cand parintii sunt plecati de acasa;

o    & 323e43d nbsp;  cheltuieli inutile pentru lucruri personale, din banii necesari familiei.

-    & 323e43d nbsp;    neacceptarea si nerespectarea normelor sociale, indicate de manifestari precum: furturi repetate, prostitutie, proxenetism, vanzare de droguri, nenumarate arestari si condamnare pentru crima;

-    & 323e43d nbsp;    incapacitate de a pastra o legatura stabila cu un partener, indicata de doua sau mai multe divorturi, abandonarea sotului (sotiei), promiscuitate (mai multi parteneri intr-un an);

-    & 323e43d nbsp;    iritabilitate si agresivitate, manifestate prin violente corporale, inclusiv maltratarea sotiei sau copilului;

-    & 323e43d nbsp;    neachitarea obligatiilor financiare, indicata de repetate datorii, neasigurarea de sprijin material copilului sau altor persoane dependente;

-    & 323e43d nbsp;    esec in planificarea viitorului sau impulsivitate, indicate prin deplasari fara vreun scop, fara o adresa precisa, pentru o perioada de o luna sau mai mult;

-    & 323e43d nbsp;    indiferenta fata de adevar, indicata de nenumarate minciuni folosite pentru profitul personal;

-    & 323e43d nbsp;    nepasare, indicata de conducerea automobilului sub influenta alcoolului sau cu viteza excesiva.

4. Un model de comportament antisocial permanent, cu violarea drepturilor celorlalti.

5. Comportamentul antisocial nu reprezinta o consecinta a unei intarzieri mintale severe (oligofrenie) sau al unei schizofrenii, ori a unor episoade maniacale.

Interventia consilierului de reintegrare sociala si supraveghere la nivelul activitatii de supraveghere si asistare: rol si limite

In baza art. 86³ alin. 3 lit. f) Cod Penal, consilierul responsabil de caz are urmatoarele responsabilitati:

- identifica pe plan local unitatile sanitare, institutiile sau specialistii care deruleaza programe de tratament sau ingrijire

- mediaza intre institutiile si /sau specialistii identificati si clienti

- monitorizeaza prezenta clientilor la programele de tratament si ingrijire

- instiinteaza seful serviciului in cazul neindeplinirii de catre client a obligatiei de supunere la masurile de control, tratament sau ingrijire

- evalueaza eficienta programelor pentru client

In vederea obtinerii unor rezultate reale in activitatea de supraveghere, activitate completata (cand este cazul si in conditiile legii) si de activitatea de asistenta si consiliere, consilierul de reintegrare initiaza si demersuri de:

- motivare a clientului

- colaborare cu familia

- colaborare cu medical psihiatru, precum si cu alti specialisti

- colaborare cu alte persoane fizice si /sau institutii din mediul social al clientului (scoala, loc de munca, etc.)

Referitor la problema specifica de sanatate mintala cu care se confrunta clientul, subliniem ca doar medicul psihiatru poate determina boala de care sufera un client, respectiv sa puna un diagnostic ("diagnostic" - determinarea precisa a bolii de care sufera cineva, sau a situatiei in care se afla). Consilierul de reintegrare sociala si supraveghere poate sa recunoasca anumite simptoame in masura sa indice prezenta unei eventuale probleme de sanatate mintala si poate sa descrie comportamentul legat de boala.

Serviciul de reintegrare sociala si supraveghere, respectiv consilierul responsabil de caz nu trateaza, dar se ocupa de insotirea clientului pe traiectul sau de interactiune cu lantul institutiilor juridice, medicale si sociale:

Astfel, consilierul:                   

-    & 323e43d nbsp;    insoteste si motiveaza         

-    & 323e43d nbsp;    intermediaza, indeplinind functia de "veriga" intre client si alte institutii

-    & 323e43d nbsp;    monitorizeaza                       

-    & 323e43d nbsp;    supravegheaza

-    & 323e43d nbsp;    raporteaza

Activitatea de supraveghere si asistenta a persoanelor condamnate care sufera de tulburari mintale presupune deci, o vedere generala asupra intregului traiect pe care-l parcurge clientul in relationarea sa cu institutii juridice, medicale si sociale. In acest context, serviciului de reintegrare sociala si supraveghere indeplineste in mare masura functia centrala de coordonator, putand promova coerenta si consistenta in lantul interinstitutional in beneficiul clientului.

Indeplinirea de catre serviciile de reintegrare a acestei functii de veriga care face legatura cu celelalte institutii din justitie, sanatate si alte sectoare ale vietii publice, face implicit din consilierul de reintegrare un veritabil manager de caz.

Eficientizarea interventiei avand la baza principiile managementului de caz presupune constientizarea de catre consilier a diverselor legaturi de colaborare care se stabilesc pe parcursul interventiei, colaborare diseminata pe mai multe nivele, si anume:

1. Colaborare la nivelul relatiei consilier -  client
2. Colaborarea in echipa de consilieri (intervizarea cazurilor)

"Intervizarea cazurilor" presupune discutarea in echipa a cazurilor "speciale", in vederea:

-    & 323e43d nbsp;    colaborarii si sfatuirii cu membrii echipei care au cunostinte de psihopatologie (consilieri care au absolvit studii de medicina, psihologie, asistenta sociala) in vederea recunoasterii /confirmarii unor semne ce pot indica prezenta unei probleme de sanatate mintala

-    & 323e43d nbsp;    stabilirii "traseului" clientului, identificarii institutiilor din retea, functie de nevoile specifice

-    & 323e43d nbsp;    obtinerii de expertiza referitoare la reglementarile juridice (drepturile bolnavului psihic, legea sanatatii mintale, legea penala)

-    & 323e43d nbsp;    obtinerii de suport moral

3. Colaborarea cu familia clientului si persoanele apropiate (nivel microcomunitar /mediul social restrans)

4. Colaborarea la nivelul profesionistilor (juristi, medici, psihologi, asistenti sociali, alti profesionisti din cadrul retelei)

5. Colaborarea interinstitutionala /interagentii

Relatiile de colaborare dezvoltate in cadrul managementului de caz sunt influentate de :

-    & 323e43d nbsp;    cunostinte si valori de multe ori diferite

-    & 323e43d nbsp;    calitatea si cantitatea resurselor comunitare (materiale si umane)

-    & 323e43d nbsp;    experiente diferite

-    & 323e43d nbsp;    expertiza

-    & 323e43d nbsp;    egalitate si colaborare

-    & 323e43d nbsp;    putere

Este important sa fim constienti de aceste variabile in munca noastra, in relatiile cu clientii, colegii si in cadrul retelei. Este important sa identificam inca de la inceput punctele tari si punctele slabe ale relatiilor profesionale pe care le vom stabili in cadrul interventiei pentru a valoriza si exploata la maxim oportunitatile si, in acelasi timp, pentru a evita sau depasi mai usor inerentele bariere. Aceasta analiza situationala influenteaza in mod direct, cantitativ si calitativ, atat rezultatele imediate si concrete ale activitatii de asistare si supraveghere, cat si pozitia serviciului in lantul interinstitutional creat.

Colaborarea la nivelul relatiei consilier - client

La acest nivel, am identificat cel putin trei aspecte importante, la care vom face referire mai jos si anume: legatura consilierului cu medicul psihiatru in beneficiul clientului, abilitatile de comunicare necesare consilierului si interrelatia dintre violenta si tulburarile mintale.

a. Comunicarea cu medicul psihiatru influenteaza in mod evident relatia de asistenta stabilita intre consilier si client intrucat:

- tratamentul medical este parte importanta din viata clientului nostru in conditiile in care clientul are obligatia de a urma un tratament sau este in evidentele unui serviciu psihiatric in mod voluntar, in afara situatiei sale juridice

- eventualele semne ale unor tulburari mintale pot fi confirmate printr-un diagnostic specific doar de medicul psihiatru

- medicul psihiatru este in masura sa ofere consilierului informatii pertinente privitoare la modalitatile de comunicare eficienta cu clientul, evaluarea riscului de violenta si autoagresiune, etc.

b. Abilitati de comunicare:

Principale indatoriri in comunicarea cu clientul la nivelul activitatii de asistenta si consiliere:

-determinarea principalelor probleme /nevoi ale clientului

-determinarea modului in care acestea sunt percepute /resimtite de client

-determinarea impactului fizic, emotional si social al problemelor asupra clientului si familiei sale

-adaptarea informatiilor la ceea doreste clientul sa stie; verificarea capacitatii sale de intelegere

-evidentierea reactiilor clientului la informatiile oferite si a principalelor sale motive de ingrijorare

-determinarea gradului in care clientul doreste sa participe la luarea de decizii

-discutarea optiunilor de interventie, astfel incat clientul sa le inteleaga implicatiile

-cresterea implicarii clientului, luarea deciziilor ce privesc modificari ale stilului de viata de comun acord cu clientul

-verificarea permanenta a modului de intelegere de catre client a celor spuse de consilier.

Motive pentru care clientii nu-si marturisesc problemele:

- convingerea ca nu se poate face nimic pentru ei

- ezitarea la gandul ca l-ar putea impovara pe consilier cu problemele lor

- dorinta de a nu parea patetici sau neajutorati

- temerea ca vor fi priviti altfel / vor fi judecati dupa ce-si vor marturisi problema de sanatate mintala

- temerea ca n-ar avea dreptul sa-si mentioneze problemele

- atitudinea / comportamentul consilierilor

- ingrijorarea ca li se vor confirma temerile legate de afectiunea in cauza

Evidentierea problemelor si ingrijorarilor clientilor:

-    & 323e43d nbsp;    stabilirea contactului vizual in timpul intrevederilor si mentinerea la intervale rezonabile pentru a va arata interesul

-    & 323e43d nbsp;    incurajarea clientilor sa expuna cu precizie succesiunea situatiilor care au favorizat aparitia problemei de sanatate

-    & 323e43d nbsp;    solicitarea de date referitoare la evenimentele principale si la modul in care isi percep problemele.

Clientii sunt astfel ajutati sa-si aminteasca experientele traite, sa se simta intelesi si sa faca fata mai usor problemei cu care se confrunta. Practicarea "ascultarii active" presupune raspunderea la indiciile legate de ingrijorarea clientilor si de problemele lor de sanatate prin clarificare si explorare.

Evitati sa intrerupeti clientul inainte ca acesta sa fi terminat de relatat aspecte importante. Recapitulati informatiile pentru a le arata clientilor ca    i-ati ascultat si asigurati-va ca v-au inteles corect.

Interesandu-va despre impactul social si psihologic al problemelor asupra clientului si familiei sale, ii aratati clientului ca va intereseaza bunastarea psihosociala atat a lui, cat si a familiei sale.

Asigurati-va permanent ca ati fost atenti atat la aspectul verbal cat si non-verbal al comunicarii. Comportamentul clientului are intotdeauna un sens, nu este niciodata un fenomen izolat si intamplator. Poate sa exprime tensiuni in cadrul unei personalitati, poate fi urmarea unor tensiuni relationale. Pentru un consilier este de mare importanta sa poata aborda, descrie si recunoaste comportamentul clientului sau.

Oferirea de sprijin

De multe ori, in activitatea de asistare a clientului, sunt abordate probleme emotionale din care va trebui sa iasa clientul folosindu-si propriile forte, intr-un mediu sigur, cu ajutorul consilierului. Daca accentul va fi pus exclusiv pe starea de boala in care s-ar afla clientul, exista riscul inducerii in client a unui sentiment de neputinta, dezvoltand pasivitatea si / sau independenta. Clientii trebuie sa invete sa-si cunoasca propria forta si s-o foloseasca.

Manifestati-va empatia pentru a arata ca aveti idee despre ceea ce ar putea simti clientul, ca incercati realmente sa-i intelegeti problemele cu care se confrunta. Manifestarea empatiei, oferirea de suport, crearea unui climat si a unei relatii de incredere trebuie permanent sa fie facuta cu masura, functie de limitele relatiei de asistare si de informatiile oferite de medicul specialist, pentru a nu induce o stare de dependenta fata de consilier si, nu in ultimul rand, pentru a proteja persoana consilierului.

c. Interrelatia dintre violenta si tulburarile mintale

Cercetarile epidemiologice ce au studiat interrelatia dintre violenta si bolile psihice au sugerat existenta unei asocieri minore intre aceste variabile. Factorii cheie de risc au inclus factori demografici (barbati tineri, cu un nivel socio-economic scazut), istoricul de violenta in antecedente, abuzul de substante, manifestarea unor simptoame psihotice acute si, mai ales, prezenta unor anumite tipuri de deliruri.

In practica zilnica putem avea de-a face cu agresivitate indreptata spre noi sau spre altii, sau cu manifestari de autoagresivitate . Un prim pas in scopul estimarii riscului de violenta este investigarea gandurilor violente asupra celorlalti si / sau asupra propriei persoane, inclusiv cele legate de suicid. Atunci cand un client care prezinta semnele unor tulburari mintale ameninta cu violenta este importanta evaluarea riscului facuta de catre medicului psihiatru, obtinerea cat mai multor informatii din surse apropiate clientului.

Important de stiut este faptul ca agresivitatea nu se exprima doar prin lovituri sau cuvinte si / sau expresii jignitoare. Se poate exprima si, de exemplu, prin subminarea sistematica a raporturilor dintr-o comunitate / relatie.

Abordarea situatiilor tensionate si a agresivitatii nu exclude prezenta unui coleg in timpul intrevederilor cu o persoana ce prezinta un anumit risc de agresiune sau / si autoagresiune.

In situatiile in care, pe parcursul unei intrevederi, clientul se manifesta intr-un mod agresiv (ridica tonul, nu poate fi oprit, ameninta etc.) este importanta autostapanirea, evitarea confruntarilor pe moment, incercarea de a stabili un contact cu clientul in momentele de pauza, dar si initierea unei discutii la urmatoarea intrevedere privind situatia de furie. Pasii care pot fi aplicati in abordarea unei situatii tensionate:

1.    & 323e43d nbsp; A nega / a evita confruntarea

2.    & 323e43d nbsp; A stabili un contact atunci cand este posibil, respectiv in momentele de respiro ale clientului ("inteleg de ce esti furios" etc.)

3.    & 323e43d nbsp; A asculta activ / clientul trebuie sa simta ca acorzi importanta problemei expuse in situatia conflictuala

4.    & 323e43d nbsp; A pune capat la momentul oportun

5.    & 323e43d nbsp; Initierea unor discutii la urmatoarea intrevedere raportate la situatia conflictuala anterioara / Confruntarea.

Colaborarea interinstitutionala / Lucrul in retea

Managementul de caz presupune functionarea intr-o retea de institutii. Partenerii serviciului de reintegrare sociala si supraveghere din cadrul retelei vin din domeniul:

-    & 323e43d nbsp;    juridic (functie de statutul clientului: inculpat, persoana condamnata supravegheata si /sau asistata, persoana asistata in penitenciar sau post-penal),

-    & 323e43d nbsp;    sanatatii mintale ( trimiteri, diagnostic, tratament medical)

-    & 323e43d nbsp;    diverselor sectoare ale vietii publice, functie de nevoile identificate ale clientului (nevoia unei locuinte, a unui loc de munca etc.)

Partenerii naturali din aceasta retea sunt, cel putin:

-    & 323e43d nbsp;    Directiile judetene de sanatate publica

-    & 323e43d nbsp;    Diverse unitati sanitare / laboratoare de sanatate mintala, sectii de neuropsihiatrie etc.;

-    & 323e43d nbsp;    Inspectorate judetene de politie;

-    & 323e43d nbsp;    Parchet;

-    & 323e43d nbsp;    Instante;

-    & 323e43d nbsp;    Penitenciare;

-    & 323e43d nbsp;    Organizatii nonguvernamentale;

-    & 323e43d nbsp;    Primarii;

-    & 323e43d nbsp;    Agentii de ocupare a fortei de munca

-    & 323e43d nbsp;    Inspectorate scolare

-    & 323e43d nbsp;    Directii pentru protectia drepturilor copilului

-    & 323e43d nbsp;    Directiile pentru tineret si sport

-    & 323e43d nbsp;    Biserici, alte organizatii religioase etc.

Pentru clientii sai, serviciul de reintegrare sociala si supraveghere indeplineste functia de intermediar catre celelalte institutii, functie de nevoile specifice. Aceasta functie este motivata prin faptul ca, serviciul de reintegrare, din pozitia lui:

-    & 323e43d nbsp;    Poate opera in toate fazele procesului penal, atat in perioada detentiei, cat si in afara ei, astfel putand fi asigurate continuitatea si coerenta in beneficiul clientului;

-    & 323e43d nbsp;    Poate fi activ pe tot parcursul unui "traiect", pe cand altii sunt implicati doar intr-o faza; prin urmare, poate sa fie veriga de legatura pe durata intregului traiect;

-    & 323e43d nbsp;    Poate opera pe plan local si national, continuand sa-si ofere serviciile si dupa transferul clientului.

Este important ca serviciul de reintegrare sa intretina relatii structurale cu partenerii din retea, atat pe plan national, cat si pe plan judetean si orasenesc.

Aceste relatii au fost intre timp partial definite si consemnate intr-un numar de parteneriate sau protocoale de colaborare. Este de asemenea important ca aceste institutii sa fie informate si lamurite in legatura cu ceea ce poate oferi serviciul de reintegrare sociala si supraveghere, care-i sunt atributiile vis-à-vis de activitatea de supraveghere si asistenta a persoanelor condamnate care sufera de tulburari mintale, fixandu-se cadrul de colaborare in mod clar.

In concluzie, lucrul in retea, colaborarea interinstitutionala este importanta pentru ca:

-    & 323e43d nbsp;    O singura institutie nu poate dispune de expertiza in toate domeniile

-    & 323e43d nbsp;    Se evita punerea in practica a unor interventii / abordari si / sau formularea unor concluzii din perspectiva uni-disciplinara

-    & 323e43d nbsp;    Schimbul de informatii intre specialistii care au analizat aceeasi problema conduce la valorificarea tuturor informatiilor si alegerea unei modalitati eficiente de interventie

-    & 323e43d nbsp;    Sarcinile /responsabilitatile specifice conduc la eficientizarea interventiei

-    & 323e43d nbsp;    Ierarhizarea responsabilitatilor diferitilor profesionisti la un anumit nivel al interventiei (supraveghere, asistenta si consiliere pe parcursul supravegherii, asistenta si consiliere in penitenciar sau post-penala) permite integrarea diverselor demersuri intr-o interventie unitara, structurata intr-o maniera holistica.

-    & 323e43d nbsp;    Interesul de recuperare trebuie sa fie al intregii comunitati.

Principii si valori in lucrul cu persoanele care sufera de tulburari mintale

1. Serviciul de reintegrare sociala si supraveghere indeplineste functia centrala de  veriga intre client si lantul institutiilor comunitare.

2. Exploatarea la maxim a retelei comunitare / lucrul interdisciplinar.

3. Implicarea familiei si a mediului social proxim.

4. Medical psihiatru este singurul in masura sa puna un diagnostic. Consilierul de reintegrare poate sa recunoasca / identifice anumite semne specifice si sa descrie comportamentul legat de boala.

5. Autodeterminarea si limitele relatiei de asistare. Siguranta personala ca si principiu de lucru.

6. Asigurarea unui climat de incredere si intelegere versus autodeterminarea consilierului.

7. Intervizarea cazurilor in echipa serviciului (suport si schimb de informatii in echipa ).

8. Dupa fiecare intrevedere cu clientul noteaza toate informatiile obtinute (comportament, limbaj etc.). Noteaza persoanele si institutiile contactate, numere de telefon etc. Asa il poti ajuta si pe colegul care, eventual, va lucra la un moment dat cu respectivul client.

9. Principalul instrument de identificare al unei tulburari mintale esti tu! Analizeaza efectul pe care comportamentul clientului tau il are asupra ta. Daca nu poti fi tu insuti in relatia cu clientul, nu tu esti problema!